La neurocisticercosis como principal causa de epilepsia: un diagnóstico erróneo que debe evitarse

Hemos revisado la publicación/podcast titulada Neurocisticercosis y epileptogénesis (Epigraph Spring 2023; 25(2): 67-72) con gran interés, aunque acompañado de preocupación y sorpresa. La afirmación de que “la neurocisticercosis (NCC) es una de las causas más comunes de epilepsia en todo el mundo” no solo es incorrecta, sino también potencialmente engañosa para los lectores que no están familiarizados con la epidemiología de la epilepsia. Lamentablemente, la afirmación de que “la NCC es la principal causa de epilepsia en todo el mundo” se ha convertido en un cliché recurrente en las últimas publicaciones.^1-4

Este concepto erróneo surge principalmente de cuestiones metodológicas. Muchos estudios que identifican la NCC como causa de epilepsia se basan en diseños transversales, empleando casos prevalentes en lugar de incidentes de epilepsia para establecer la etiología.⁵ Idealmente, en el estudio de la etiología de la epilepsia, se deben utilizar los casos incidentes, ya que los casos prevalentes no pueden diferenciar de manera confiable entre los posibles factores etiológicos que preceden al inicio de la epilepsia, lo que complica el establecimiento de la causalidad.⁶ Hasta la fecha, no hay estudios prospectivos de cohortes a largo plazo que examinen los factores de riesgo, como la neurocisticercosis, para los casos incidentes de epilepsia.

Además, un sesgo inherente a estos estudios radica en la definición de epilepsia, que a menudo confunde una o múltiples crisis epilépticas con la epilepsia. Si bien las crisis epilépticas representan la manifestación clínica más común de NCC, la mayoría son crisis epilépticas sintomáticas agudas resultantes de quistes transicionales o degenerativos y la respuesta inflamatoria aguda del cerebro.⁷ Por el contrario, las personas que experimentan crisis epilépticas con quistes calcificados inactivos se clasifican como portadoras de crisis epilépticas no provocadas. Por lo tanto, distinguir las crisis epilépticas sintomáticas agudas de las crisis epilépticas no provocadas es fundamental para evaluar el riesgo de epilepsia posterior.⁸ Es probable que la mayoría de las personas con NCC experimenten crisis epilépticas sintomáticas agudas, que no progresan inevitablemente a epilepsia.^7,8

Un estudio publicado en la revista de la ILAE Epilepsia Open⁹ presenta los resultados de un estudio de cohorte prospectivo en el que participaron 180 adultos que presentaban crisis epilépticas en los servicios de urgencias de cinco países de América Latina. Solo el 2,9% de la cohorte total mostró evidencia de neurocisticercosis, lo que indica que la NCC probablemente desempeña un papel menor en el desarrollo de las crisis epilépticas y aún menos en la aparición de la epilepsia. Este estudio subraya la importancia de no diagnosticar erróneamente o enfatizar demasiado la NCC como causa primaria de epilepsia, ya que puede oscurecer otras etiologías potenciales y dar lugar a un manejo clínico inadecuado de los individuos con epilepsia. Además, etiquetar erróneamente a las personas con NCC como “epilépticas” pudiera someterlas a un tratamiento innecesario a largo plazo, lo que pudiera provocar efectos adversos e implicaciones biopsicosociales y laborales significativas.¹⁰

A la luz de estas consideraciones, es imperativo tener cuidado al atribuir la epilepsia principalmente a la neurocisticercosis y promover una comprensión integral de la etiología de la epilepsia entre los profesionales de la salud y los investigadores.

Atentamente,

Dr. Arturo Carpio
Ex miembro de la Comisión de Epidemiología del ILAE (2014-2018)
Profesor de Neurología, Facultad de Medicina, Universidad de Cuenca, Ecuador

Brenda Giagante
Miembro del Capítulo Argentino de ILAEContario, Universidad Arturo Jauretche, Universidad Florencio Varela, Buenos Aires, ArgentinaJefe del Servicio de Neurociencias, Hospital El Cruce Dr. Néstor Kirchner

Referencias

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3. Garcia HH. Parasitic Infections of the Nervous System. Continuum (Minneap Minn). 2021;27(4):943-962. doi: 10.1212/CON.0000000000000986.
4. Herrick JA, Bustos JA, Clapham P, Garcia HH, Loeb JA, for the Cysticercosis Working Group in Peru, 2020. Unique characteristics of epilepsy development in neurocysticercosis. Am J Trop Med Hyg 2020;103: 639–645.
5. Thurman DJ, Begley CE, Carpio A, Helmers S, Hesdorffer DC et al. The primary prevention of epilepsy: A report of the Prevention Task Force of the International League Against Epilepsy. Epilepsia. 2018;59(5):905-914.
6. Rothman KJ, Greenland S. Causation and causal inference in epidemiology. Am J Public Health. 2005; 95(S1 Suppl 1):S144–50
7. Carpio A, Chang M, Zhang H, Romo ML, Hauser WA, et al. Exploring the complex associations over time among albendazole treatment, cyst evolution, and seizure outcomes in neurocysticercosis. Epilepsia. 2019;60(9):1820-1828.
8. Beghi E, Carpio A, Forsgren L, Hesdorffer DC, Malmgren K, et al. Recommendation for a definition of acute symptomatic seizure. Epilepsia 2010;51(4):671–5.
9. Carpio A, Salgado C, DiCapua D, Fleury A, Suastegui R, Giagante B, et al. Causes and prognosis of adults experiencing a first seizure in adulthood: A pilot cohort study conducted in five countries in Latin America. Epilepsia Open. 2024;00:1–9. https://doi.org/10.1002/epi4.12900
10. de Boer HM. Epilepsy stigma: moving from a global problem to global solutions. Seizure. 2010;19:630–636.

Respuesta del Dr. Héctor H. García a “La neurocisticercosis como causa principal de la epilepsia: Un diagnóstico erróneo que debe evitarse”

Existe evidencia abundante y consistente de la asociación entre la neurocisticercosis (NCC) y la epilepsia, y su contribución a la carga de la enfermedad, tanto en términos de más estudios de imagen en NCC, como de anticuerpos más específicos (y reacciones más fuertes) en individuos con epilepsia que en la población general^1,2, esto último a pesar de que una proporción significativa de individuos con NCC solo tienen parásitos calcificados.

Epidemiológicamente, esta gran cantidad de evidencia puede solo explicarse por tres escenarios:

1. La cisticercosis causa epilepsia.
2. Uno o más factores de confusión se asocian tanto con la cisticercosis como con la epilepsia.
3. La epilepsia causa cisticercosis.

Para salvar a los lectores de discusiones estériles o argumentos sin sentido como el #3, limitaré esta respuesta a una lista rápida y no exhaustiva de evidencia concreta de la asociación entre la neurocisticercosis y la epilepsia, y su magnitud.

• En las áreas endémicas, los individuos con NCC constituyen una proporción significativa de pacientes en clínicas de epilepsia, con una presentación típica de meses o años con crisis epilépticas del mismo tipo (claramente no compatibles con crisis agudas sintomáticas).^3-5
• En la mayoría de los casos, las crisis epilépticas tienen un fuerte correlato topográfico con la localización de uno de los quistes (además de una relación demostrada entre la neurocisticercosis fuera de la región del hipocampo y la atrofia del hipocampo, lo que explica las crisis epilépticas temporales en un subconjunto adicional de casos).^6-8
• Actualmente existe evidencia consistente de modelos animales, y algunos de especímenes humanos, que demuestran la inflamación cerebral crónica y el daño alrededor de los cisticercos.⁹
• Contrariamente a lo que se afirma en la carta de Carpio y Gigante, los estudios longitudinales demuestran tanto la contribución de la neurocisticercosis a la incidencia de la epilepsia (un estudio ecuatoriano), como la alta proporción de recidivas de crisis epilépticas tardías en diversos tipos de neurocisticercosis.^10-12 Cabe señalar que llamar a las crisis epilépticas iniciales ” crisis epilépticas sintomáticas agudas” en estos casos conduce al uso a corto plazo de medicamentos anticrisis solamente, exponiendo a los pacientes a riesgos innecesarios.¹³
• Datos longitudinales adicionales demuestran que la destrucción temprana de los quistes con medicamentos antiparasitarios y antiinflamatorios da como resultado, menos recaídas de las crisis epilépticas.^14-16

En medicina, las percepciones varían y las conclusiones se sedimentan con el tiempo y la evidencia. A lo largo de los años, hemos sido testigos de voces que afirman que los medicamentos antiparasitarios eran inútiles para destruir los cisticercos¹⁷, que eliminar los quistes no conlleva ningún beneficio para la evolución del trastorno epiléptico^13,18 y otros conceptos erróneos que se resolvieron a medida que se acumulaba la evidencia. En este caso, sin embargo, hay datos más que suficientes para sostener que la neurocisticercosis es uno de los principales contribuyentes a la carga mundial de epilepsia. Un mayor número de estudios epidemiológicos amplios, sobre todo en las zonas donde la NCC es endémica, debería ayudar a estimar con mayor precisión la magnitud exacta del impacto de la NCC en la carga de la epilepsia.

Atentamente,

Héctor H. García, MD, PhD
Jefe de la Unidad de Cisticercosis del Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas, Lima, Perú
Director del Centro de Salud Global de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú
Profesor Adjunto, Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg, Baltimore, MD, EE. UU.
 

References

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