ROCHESTER, Minn. — Para pessoas que têm diabetes, tomar as medicações e monitorar o açúcar no sangue faz parte do ritmo de seu cotidiano. Entretanto, de acordo com a nova pesquisa da Mayo Clinic, mais de 2,3 milhões dos pacientes adultos nos Estados Unidos são provavelmente tratados de forma intensa demais. Isso causou milhares de visitas potencialmente evitáveis aos departamentos de emergência e hospitalizações por hipoglicemia (baixa de açúcar no sangue).
A equipe do estudo, liderada por Rozalina McCoy, MD, uma endocrinologista e médica de cuidados primários na Mayo Clinic, procurou identificar as implicações reais da terapia intensiva de redução de glicose em todo os EUA. A equipe mostrou que a terapia excessivamente intensiva de redução da glicose – quando os pacientes recebem medicação mais do que o necessário com base no seu nível de hemoglobina A1C – não só era comum em todos os EUA, mas também contribuiu diretamente para 4.774 hospitalizações e 4.804 visitas ao departamento de emergência em um período de dois anos. Seus resultados foram publicados online em 15 de agosto no Mayo Clinic Proceedings.
“É importante notar que esses números são uma grande subestimação do verdadeiro escopo dos eventos hipoglicêmicos induzidos por tratamento excessivo”, diz a Dra. McCoy.
Há muitas razões pelas quais as pessoas com diabetes podem ter hipoglicemia. A Dra. McCoy diz que as pessoas que têm múltiplas condições crônicas de saúde, que são mais velhas, têm diabetes Tipo 1 ou são tratadas com medicamentos como a insulina ou sulfonilureias estão em maior risco.
“Enquanto alguns episódios de hipoglicemia podem ser inevitáveis, especialmente se causados por fatores de risco não modificáveis, tais como a necessidade de insulina, outros podem ser evitáveis, como no caso do tratamento excessivo,” ela afirma.
“Em um estudo recente, nós separamos o efeito do tratamento excessivo de outros fatores de alto risco e mostramos que ele foi um contribuidor independente significativo para os eventos hipoglicêmicos,” diz a Dra. McCoy. “Nesse estudo, quisemos aprender mais sobre o escopo nacional daqueles eventos relacionados ao tratamento excessivo.”
“Como não há dados em escala norte-americana sobre quantos eventos hipoglicêmicos podem ser evitados se os pacientes fossem tratados com menos intensidade, tivemos que calcular separadamente quantos norte-americanos são tratados excessivamente,” continua a Dra. McCoy. “Nós, então, usamos dados de estudos anteriores, combinados com esses novos dados, para estimar o número de visitas ao departamento de emergência e hospitalizações relacionadas à hipoglicemia, geralmente causadas pelo tratamento excessivo.”
A elevação persistente nos níveis de glicose no sangue aumenta o risco de complicações da diabetes, tais como doença cardiovascular, retinopatia (doença ocular), nefropatia (doença dos rins) e neuropatia. Os medicamentos que baixam a glicose reduzem esses riscos, mas os planos de tratamento devem ser baseados em evidências e individualizados, diz a Dra. McCoy.
“É importante não apenas assegurar que não diminuímos o tratamento de nossos pacientes com diabetes, mas também que não os submetemos ao tratamento excessivo, porque tanto o subtratamento quanto o tratamento excessivo podem prejudicar nossos pacientes,” diz ela.
Pacientes e métodos de pesquisa
A Dra. McCoy e seu grupo usaram dados de pacientes da Pesquisa Nacional de Exame de Saúde e Nutrição (2011–2014) e do OptumLabs Data Warehouse para conduzir esse estudo. Primeiro, eles estimaram a prevalência da terapia intensiva de redução de glicose entre adultos norte-americanos usando dados mais recentes da Pesquisa Nacional de Exame de Saúde e Nutrição. Então, os pesquisadores determinaram o número aproximado de visitas ao departamento de emergência e hospitalizações relacionadas à hipoglicemia atribuídas à tal terapia intensiva usando os dados obtidos do OptumLabs no estudo anterior.
Os dados da Pesquisa Nacional de Exame de Saúde e Nutrição identificaram mais de 10,7 milhões de adultos não gestantes com diabetes cuja hemoglobina A1C estava na faixa recomendada pelas diretrizes clínicas (menos de 7%). Os pesquisadores descobriram que quase 22% desses indivíduos eram tratados de forma intensiva. Os indivíduos foram considerados tratamento intensivo se estivessem tomando medicação para alcançar níveis de HbA1C de 5,6% ou menos ou estivessem tomando duas ou mais medicações para alcançar níveis de HbA1C de 5,7–6,4%.
“A hipoglicemia, ou baixa glicose no sangue, é um dos mais graves e comuns efeitos adversos da terapia da diabetes, causando danos imediatos ou a longo prazo aos pacientes com esse diagnóstco,” diz a Dra. McCoy. “A hipoglicemia grave, definida pela necessidade de outra pessoa ajudar o paciente a tratar e interromper seu evento hipoglicêmico, está associada ao aumento do risco de morte, doença cardiovascular, comprometimento cognitivo, quedas e fraturas e má qualidade de vida.”
Para obter uma visão mais aprofundada, os investigadores também subcategorizaram os pacientes como clinicamente complexos se tivessem:
- 75 anos ou mais
- Duas ou mais limitações nas atividades diárias, tais como impossibilidade de se vestirem, alimentarem, andarem em casa ou deitarem ou se levantarem da cama
- Doença renal em estágio final
- Três ou mais condições crônicas
Dos 10,7 milhões de pacientes, 32,3% foram considerados complexos. Embora não parecesse ser um fator para determinar se uma pessoa foi intensivamente tratada, a Dra. McCoy observa que teria sido ideal se tivesse sido.
“As pessoas mais velhas e outras que nós consideramos clinicamente complexas têm mais risco de desenvolver a hipoglicemia, como também experimentarem outros eventos adversos devido ao tratamento intensivo ou excessivo. No entanto, ao mesmo tempo, é improvável que esses pacientes se beneficiem de terapia intensiva, em vez de controle glicêmico moderado,” diz a Dra. McCoy. “Quando desenvolvemos o plano de tratamento da diabetes, nosso objetivo deveria ser maximizar o benefício e, ao mesmo tempo, reduzir os danos e a carga do tratamento.”
A Dra. McCoy diz que os pesquisadores descobriram resultados alarmantes do estudo, com cerca de 2,3 milhões de norte-americanos com tratamento excessivo entre 2011 e 2014. Além disso, pacientes clinicamente complexos foram intensivamente tratados em uma taxa semelhante à dos pacientes que não eram complexos.
Próximas etapas
Historicamente, as sociedades profissionais e os órgãos reguladores focaram amplamente na redução do subtratamento e no controle da hiperglicemia (açúcar alto no sangue). A Dra. McCoy espera ver uma mudança para incluir também o tratamento e a prevenção do tratamento excessivo e da hipoglicemia.
“Precisamos alinhar os regimes do tratamento e os objetivos com cada situação clínica, de saúde e psicossocial do paciente e sua realidade de vida cotidiana para assegurar que o tratamento esteja consistente com seus objetivos, preferências e valores”, ela afirma.
Se o sistema de tratamento de saúde mudar o foco da doença – e para a diabetes, especialmente, foco na glicose – e passar a ser focado mais na pessoa, ela acredita que será menos prejudicial e levará a melhores resultados para os pacientes, que terão menos carga de tratamento.
Para os pacientes com diabetes, ela diz, “isso inclui o tratamento de desintensificação e simplificação como um meio de reduzir a hipoglicemia, polifarmácia e carga de tratamento.”
Outros colaboradores do projeto foram Grace Mahoney, da Escola de Saúde Pública T.H. Chan de Harvard em Boston e Henry Henk, Ph.D., da OptumLabs em Cambridge, Massachusetts.
A Dra. McCoy é bolsista do Kern Health Care Delivery e atua no Centro de Ciência de Assistência à Saúde Robert D. and Patricia E. Kern da Mayo Clinic, a qual apoiou esse estudo. Ela também é apoiada pelo Instituto Nacional de Diabetes e Doenças Digestivas e Renais dos Institutos Nacionais de Saúde sob o número K23DK114497.
A OptumLabs também apoiou esse projeto. O Centro para a Ciência de Assistência à Saúde Kern da Mayo Clinic conduz a relação com o OptumLabs para a Mayo Clinic. O OptumLabs Data Warehouse é um ativo de dados do mundo real com reivindicações administrativas não identificadas e dados de registros eletrônicos de saúde.
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